Fiquei sabendo de um caso muito pontual de clínica de reprodução assistida brasileira adquirida por fundo de investimento que ainda investe forte no mercado da genética reprodutiva ou o fenômeno pode estar ocorrendo mais difusamente no Brasil? Há alguém discutindo magnitude do fenômeno por aqui e as implicações disso?
Nos EUA, já vejo discussões na literatura médica: The changing world of IVF: the pros and cons of new business models offering assisted reproductive technologies.
Disse isto um médico amigo. Porém, não estou necessariamente de acordo. A maioria dos médicos que consultei não aumentaria em nada sua receita com as tais "intervenções satélites". Encontrei, até aqui, uma única clínica com farmácia lá dentro. Entretanto, na maior parte das vezes, recebi receitas ou encaminhamentos a serem adquiridos de terceiros independentes. Isso não constituiria nem mesmo uma fonte de receita indireta. Então não é apenas business não, é muita ilusão de controle também, uma verdadeira cultura de sobreutilização.
Consultei mais um profissional e recebi as mesmas sugestões de benefício incerto. Não reconhecem espontaneamente o caráter experimental ou quase experimental dessas recomendações. Estou começando a me convencer de que, se não utilizar, poderei sentir culpa ou, ao menos, uma "pulga atrás da orelha".
No entanto, quero discutir aqui um aspecto adicional, relativo à expressão que escutei nesta última consulta, após meus questionamentos sobre níveis de evidência e graus de certeza:
- "Quer que se reconheça a incerteza, está bem, reconheçamos. Mas não estou sugerindo mega doses de nada e nem os mais controversos na relação com risco. Mal não irá fazer! Então será que você não está complicando as coisas mais do que o necessário?".
Até certo ponto, entendo essa perspectiva, especialmente em alguns contextos individuais. Razão pela qual considero até utilizar uma fórmula dessas com vitaminas, minerais e antioxidantes. Ou pelo menos eliminar estas questões de meus critérios para escolha profissional. A maioria dos médicos parece abordar a situação de maneira semelhante. Posso então utilizar polivitamínico para minimizar culpas. Ou mentir que estou utilizando. Enchi o saco já. Há, de fato, muita coisa mais importante em jogo....
A probabilidade da otimização medicamentosa sem invenções arrojadas determinar, no meu caso, com a maioria das intervenções já oferecidas, algum dano relevante é sim muito baixa.
No entanto, do ponto de vista sistêmico, a discussão não é tão simples:
"Resolvi adiar meu sonho de ser mãe em prol da estabilidade financeira. Hoje, tenho 29 anos, sou advogada e estou casada há 3 anos. Conquistei a tão sonhada 'estabilidade' e há um ano e sete meses tento engravidar - sem sucesso.
...
A tão sonhada estabilidade financeira e emocional desapareceu. Só de remédios e de tratamento gasto uma pequena fortuna por mês. Já estou há muito tempo no vermelho".
O conteúdo acima é do livro Por Que a Gravidez Não Vem, de Cláudia Collucci.
Embora a reprodução assistida possa ser viabilizada pelo SUS, na prática, o processo é extremamente difícil e alguns medicamentos de alto custo não são cobertos. Convênios não cobrem reprodução assistida.
Se desejarmos deixar o SUS de lado na discussão, de qualquer forma, ela não deixa de ser uma questão de saúde pública. Como bem é lembrado na obra de Collucci, "a procriação é um direito reconhecido pela Declaração Universal dos Direitos do Homem e corroborado pela Constituição Brasileira. Faz parte dos que os juristas chamam de piso vital mínimo".
Na medida em que, independente do SUS, a infertilidade é uma questão de saúde pública, algumas reflexões merecem ser feitas:
Em média, um novo ciclo completo de fertilização custa cerca de 25.000 reais - o processo de FIV muito especificamente e despesas adicionais indispensáveis como com anestesistas. Se nós mulheres formos incorporar todas as sugestões de "intervenções satélites" que tenho recebido, gasta-se fácil mais 5.000 reais. Se formos avançar em sugestões que já deram para amigas minhas de avaliação de microbiota endometrial, aplicação de HCG intracavitária antes da transferência de embrião, entre outras, chega-se fácil a mais 10-15.000 reais. Você consegue perceber como isto pode favorecer um ambiente altamente elitista e, portanto, INÍQUO? O salário mensal de um professor da rede municipal da minha cidade é algo em torno de 2800 reais.
Lembrem do conceito de iniquidade para a TAKE HOME MESSAGE de hoje:
É fundamental compreender que pouco existe o grupo dos que interpretam evidências sempre bem. Ou o grupo dos que são inabalavelmente racionais. Em vez disso, há uma variedade de reações que oscilam entre a clareza e a confusão, entre o racional e o irracional, muitas vezes dentro da mesma pessoa, em um processo dinâmico e complexo.
As razões pelas quais caímos em armadilhas passam por expectativas, paixões e necessidades até mesmo inconscientes, e acometem de usuários a fornecedores de serviços profissionais. No caso dos pacientes por exemplo, tornar-se um favorece naturalmente ilusões e fantasias, e, consequentemente, busca por ilusões e fantasias (ou maior receptividade a elas).
Li o livro 'Por Que a Gravidez Não Vem', escrito por Cláudia Colluci, destaque no jornalismo em saúde justamente por sua pegada racional. Seu trabalho tem sido de enorme relevância para ampliação de literacia científica. No entanto, quando esteve com a "pele em jogo" (o livro é também sobre sua experiência pessoal), foi bastante pouco crítica (do ponto de vista de análise dos fenômenos e das intervenções envolvidos no debate que impulsionou na obra sobre infertilidade). Funciona assim, é essencialmente humano.
Então, quando Colluci abordou o Citrato de Clomifeno para estimulação da espermatogênese, embora tenha sinalizado uma tal controversa, enfatizou um relato de caso anedótico para justificar tentativas. O livro é de 2003. Em 2007, revisão da Cochrane apontou que "there is not enough evidence to evaluate the use of anti-oestrogens for increasing the fertility of males with idiopathic oligo-asthenospermia". Podemos dizer no mínimo que, se o livro era para facilitar casais inférteis no estabelecimento de FOCO, a mensagem deveria ter sido mais assertiva.
Outro ponto é quando o livro aborda Tratamentos Alternativos. Ao trazer informações sobre Acupuntura, claramente doura a pílula com relatos de caso anedóticos e outras coisas do gênero. Há também descrição de como a técnica chinesa "funciona". Segundo ela, tudo é muito "promissor". Fato é que até hoje não se sabe se o tratamento é eficaz para infertilidade e, em parte, os discursos ambíguos estimulam uso ao mesmo tempo que desestimulam pesquisas mais aprofundadas sobre o tema.
Quando Collucci entra na minha área, dietas, cita benefícios de nutrientes específicos, como Vitamina C. Não existe, até hoje, qualquer comprovação de que uma estratégia com este foco específico, ou através de outro antioxidante, melhore desfechos reprodutivos clinicamente relevantes de mulheres "médias". Pode existir benefício em condições nutricionais específicas, que cursam com alterações nutricionais? Pouco importa! Porque, nesses outros cenários, de qualquer forma, a discussão costuma ir muito além da apresentação ao paciente uma "pílula mágica" com o nome de um nutriente ou vitamina isoladamente.
Ao oferecerem um cardápio imenso de possibilidades tal como um grande e único Menu Degustação do qual não se deve abdicar de nada, porque parece tudo igual, promissor (seja como no livro Por Que a Gravidez Não Vem, seja através de consultas/prescrições como da postagem anterior), a pessoa não conseguindo "comer tudo", não tende a restar culpada? Imagine então a culpa de uma desprovida de recursos financeiros para o combo todo, mas que até os teria para elementos do cardápio em separado... Ao perceber que não vai ficar com nada do menu pela simples falta de alguém que a auxilie na avaliação das partes, seguida de graduação de valor / hierarquização das potenciais escolhas, estaria sendo vítima de iniquidade, não? Por restrição de ACESSO!
Parece uma analogia boba esta acima, mas é importante reconhecer que a saúde e seus resultados estão frequentemente entrelaçados com questões socioeconômicas. Uma sessão de acupuntura pode custar 200 reais, em meio a todo um cenário já bastante oneroso (8 sessões = 1600 reais). Tomemos agora de exemplo a minha condição nutricional, física e social: É muito boa! Tenho o privilégio de ter tempo para cozinhar. Tenho o privilégio de poder comprar frutas e legumes frescos. De saber cozinhar e o que é mais saudável. Tenho o privilégio de ter tempo, e capacidade física e mental para me exercitar. Para mim, um corpo saudável é mais fácil. Não bastasse, sou privilegiada geneticamente. Entretanto, voluntariamente ignoramos esses privilégios ou os criamos: no caso das dietas, acabamos injustos com as pessoas se os meios são impraticáveis e as pressões por resultados não adequadamente calibradas. Serão geradas culpas onde não há exatamente culpados. No caso da fertilização, se criarmos privilégios desnecessários, orientando nossas ações para ricos, como quando ignoramos informações a respeito da hierarquia das evidências e das opções adiante disto, como quando ignoramos que os recursos são finitos, é inevitável que as coisas virem um jogo de culpa moral e de cobranças injustas, perpetuando ainda desigualdades.
Vocês não imaginam a dificuldade de encontrar profissional disposto a dizer ao paciente que existem circunstâncias não controláveis no curso da jornada médica. Parece que há um receio em transmitir uma mensagem de limitação ou de pobreza técnica. Deve vir o medo de que, se não oferecerem nada, outros irão. Parece ser necessário ter sempre uma solução pronta para qualquer problema ou desafio.
Está sendo muito difícil encontrar médico disposto a admitir quando, à luz da ciência, das informações técnicas disponíveis, resta apenas jogar os "dados da Vida". Alguém disposto a reconhecer que, adiante daquele ponto, na perspectiva estritamente profissional, não há intervenções de benefício suficientemente comprovado. Isto sequer impede que alguma de eficácia incerta seja experimentada. No entanto, as consultas costumam terminar com todas as recomendações parecendo ter o mesmo valor. Dão a entender que, se outros profissionais não mencionam uma ou outra coisa, é porque não possuem o mesmo conhecimento ou experiência.
Embora haja pacientes em busca de ilusões ou falsas promessas, é papel do aconselhamento PROFISSIONAL calibrar expectativas. Nas minhas experiências, as fantasias partiram diretamente dos médicos, sem pressões da minha parte.
Para melhorar qualidade de óvulos e espermas, nos foi orientada dieta low carb. Sou nutricionista. E sou bastante saudável do ponto de vista nutricional. Não fosse o caso, fosse eu nutricionalmente doente ou desequilibrada, a probabilidade a priori de uma estratégia nutricional específica qualquer trazer resultados (quais sejam) seria maior. Em contrapartida, sabemos que, para indivíduos saudáveis, não apenas é menor: sejam formulismos dietéticos, sejam reposições vitamínicas ou suplementações, usualmente, não agregam valor relevante. Isto é o que deveríamos conhecer do biossistema em discussão. Não bastasse, avaliando a literatura específica sobre dieta low carb para melhorar qualidade de óvulos e espermas, não há nada de conclusivo. Nada. Já estou passando por uma fase ansiogênica. Não me venham então, com alto grau de incerteza, tirar do meu prato coisas que eventualmente gosto de comer.
Como pesquisadora que também sou, vou ainda me atrever a comentar sobre os tratamentos medicamentosos. Recebi, de 4 profissionais médicos consultados, uma lista que totaliza 10 medicamentos para "aumentar a chance de gravidez". Nem todos prescreveram tudo. Houve redundâncias. Individualmente, algumas prescrições pareciam muito os "kits COVID". A lista final com tudo junto definitivamente se aproxima dessas grandes prescrições bem-intencionadas da pandemia:
Vitamina D
Vitamina C
Coenzima Q10
Zinco
Tenho hoje 39 anos. Tudo começou aos 32, quando congelei 15 óvulos. Na época, fui informada (ou assim entendi - o que não possui diferença prática para o paciente) de que seria apenas uma questão de decidir QUANDO engravidar no futuro.
Olhando para trás agora, após o esgotamento dos 15 óvulos, percebo que a realidade não é tão simples:
Se alguém parte daqueles 40% de probabilidade de sucesso da largada da linha vermelha acima, isso significa aceitar os outros 60% de possibilidade de não sucesso.
Razões para um excesso de otimismo na comunicação nesta etapa de largada são inúmeras. Uma delas é que, como modelo de negócio, o congelamento de óvulos é bastante interessante:
Nos EUA, ainda em 2017, clínicas de fertilidade obtiveram receita de aproximadamente US$ 2 bilhões. Dados mais atuais podem ser avaliados aqui.
Ao longo do tempo, adiante daquele congelamento inicial, muitas de nós engravidamos naturalmente. Ou decidimos não mais engravidar. Ou entramos nas estatísticas das fertilizações bem-sucedidas.
Provavelmente é o grupo que compõe as estatísticas de FIV’s bem-sucedidas o mais efetivo em termos da capacidade de influenciar o negócio e a sociedade a partir da visão do cliente. E o fará com abordagem positiva, por razões óbvias.
Já, do grupo não bem-sucedido, quantas de nós lembrarão das promessas exageradas iniciais para considerar reclamar depois, em cenário onde muitos anos podem transcorrer entre o congelamento e a não concretização do plano de gravidez? Se você observar que isto é um Blog anônimo, poderá imaginar ainda que existem outras barreiras para amplificação de experiências negativas neste cenário...
No entanto, minha decepções foram além dessas expectativas iniciais mal calibradas e de uma certa insatisfação com o modelo de negócio...
· Ainda na etapa anterior ao congelamento dos óvulos:
Fiz uma primeira busca por óvulos sem sucesso, onde optou-se por não aspirar nenhum pelo número bastante reduzido: profissional ficou, naquele momento, visivelmente bastante negativo (sim, aquele mesmo capaz de gerar as expectativas positivas exageradas, em ilustração clara de que o problema não é ser positivo ou negativo, mas fazê-lo sem consciência situacional, sem o todo em perspectiva).
Logo depois de não conseguir nenhum, congelei, em duas rodadas, 15 óvulos, e apaguei a informação de que talvez não tivesse mais ovários úteis após a primeira tentativa infrutífera. Assimilei, na prática, o "nem tanto à terra" da história.
Foi somente anos depois, entretanto, que compreendi mais amplamente o quanto o profissional havia ignorado a complexidade de nosso sistema biológico, as variações e as aleatoriedades naturalmente possíveis / esperadas. Tivéssemos empregado alguma intervenção controversa entre aquela primeira indução infrutífera e outras duas "bem-sucedidas", teríamos concluído por benefício de qualquer coisa. E alimentado o ciclo das crendices e fantasias na saúde. Não houve, por sorte, nada diferente entre as "safras".
Apenas tentei de novo, “fotografei” um novo momento... E já fotografei tantos outros desde então... Sigo, 7 anos depois, quantitativamente falando, com potencial de óvulos muito pouco diferente de quando viabilizei aqueles 15 lá atrás.
· Na busca por embriões
Partindo dos 15 óvulos, novamente o cenário era de otimismo apenas (ou era o que eu captava, o que, já conversamos, acaba exatamente no mesmo lugar. É dever dos profissionais, como nossos consultores técnicos, calibrar expectativas).
Na busca por embriões, há uma esquemática Fase 1, assim ilustrada do ponto de vista de comportamento médio:
* não importa se estes números estão atualizadíssimos, o que interessa é o raciocínio.
Se nossa contagem inicial era 15, seriam 12 ao final dela.
Vem então a Fase 2:
E seriam 10, no nosso caso!
Fase 3:
Pegássemos, para fins de mero exercício teórico, a taxa mais positiva de 50%, terminaríamos com 5 embriões potencialmente viáveis.
Se, destes 5 embriões, cerca de 35% são euplóides após biópsia (35.77% [1163/3251, 28.13% a 38.41%]) - uma outra complexa discussão -, estaríamos falando em menos do que 2 embriões para eventual transferência. Coloque agora os olhos novamente lá na primeira imagem trazida na postagem. Faça como exercício, não muito apegado aos números em si, mas à permanência sempre de duas grandes possibilidades (de sucesso e de insucesso), e busque compreender razões para seguir, mesmo chegando ao final do "funil" com um embrião supostamente top, reconhecendo a incerteza. Como forma de prosseguir com os pés no chão, na realidade. Veja lá: sempre há uma taxa de insucesso residual, mesmo nos melhores dos cenários!
Pois 5 foi exatamente o número com que terminei a Fase 3! Ocorre que eu não esperaria precisão alguma ao estimar 35% destes meus 5. Este referencial deriva de verdadeiras avaliações amostrais, com tamanho necessário para uma precisão razoável (ou assim se espera). Minha amostra pessoal de 5, em contrapartida, é naturalmente mais imprecisa, muito vulnerável ao acaso, simplesmente porque o resultado de amostras pequenas ou "não profissionais" sofre muito mais o efeito do aleatório. A correta interpretação disto faria entender que poderiam, naturalmente, ter restado 4 ou mesmo nenhum para tentar implantar, bem como que as probabilidades não modificam a partir daqui exatamente pelo insucesso na fase da biópsia - que no meu caso terminou com zero embriões -, mas pela exaustão total daquela reserva inicial de 15 e consequente necessidade de começar tudo de novo, com uma inexorável diminuição probabilística da taxa de sucesso secundária ao anos que se passaram (não tenho mais 32 anos, agora tenho 39).
Do ponto de vista clínico, a idade da mulher é sempre o maior limitante. De maneira que otimismo desproporcional inicial pode trazer como consequência negativa não intencional a ausência de discussão mais aprofundada com a mulher, já lá na largada, sobre até onde estaria disposta a ir na intenção de aumentar suas probabilidades* futuras. Acima dos 45 anos, a chance de uma mulher ter um filho por fertilização in vitro são inferiores a 5%. Repetir tentativas aumenta sempre qualquer tipo de chance – é um princípio estatístico. O momento de captação dos óvulos e a quantidade são outros fatores na complexa equação, muito importantes.
* Fiquei sabendo que uma amiga congelou, com menos de 30 anos, 5 óvulos na mesmo prestador de serviço que utilizei. Já se passaram alguns anos e a informação que ela tem fixada é que garantiu a possibilidade de ser mãe. Espero ter demonstrado que simplesmente não é verdade.
Mensagens a serem reforçadas e substratos para reflexões adicionais:
Calibrar melhor as expectativas na largada não ajudaria a:
- Minimizar frustrações no subgrupo de maior interesse médico?
- Permitir que o paciente insira no processo de decisão mais fácil e efetivamente seus valores e preferências? Exemplo: se a doação de óvulos não é bem aceita por uma mulher, faz sentido estatístico uma reserva maior na largada. Você poderia responder que não é bem aceita na largada por nenhuma mulher. Ainda assim, isto representa apenas mais um cenário de conversas difíceis na saúde, para as quais há técnicas descritas em livros de outras áreas e alguns já específicos da saúde também. Em média, antecipar conversar difíceis é melhor, embora não postergue zonas de atrito (do contrário de zonas de conforto). E é muitas vezes apenas por isto que não são antecipadas.
Aos profissionais da Reprodução Humana: evitem lógica dicotômica, evitem calibrar as expectativas baseando-se em informação seletiva, principalmente na informação mais recente ou disponível. Abracem a complexidade e as incertezas de todas as etapas e conduzam seus pacientes por esse complexo caminho sem garantias. Basta lembrar que as probabilidades de gravidez natural de uma casal perfeitamente saudável não ultrapassam, em média, 20% por mês. Sentenças absolutas têm muito pouco espaço, até que realmente têm. Não deve ser fácil lidar com este paradigma, mas há caminhos para o aprimoramento.
