Recomendações do que NÃO deve ser feito, e foi orientado para a gente, sem nenhuma discussão sobre incertezas...

Voltando um pouco para minha experiência pessoal....

Encontrei hoje um material sobre recomendações do que não deve ser feito em Medicina Reprodutiva por American Society of Reprodutiva Medicine (ASRM) e Canadian Fertility and Andrology Society (CFAS). Elenco abaixo, do menos frequente ao grande campeão, o que permeou a experiência deste casal:

Recomendado uma vez: corticóide (detalhe: sem história de falha recorrente de implantação ou aborto de repetição)

CFAS

Não prescreva corticosteroides para pacientes submetidas à fertilização in vitro, aquelas com histórico de falha recorrente de implantação ou com perda gestacional recorrente. Vários estudos não demonstraram melhora na taxa de nascidos vivos ou taxa de gravidez clínica.

Recomendado uma vez: > 450UI (pelo mesmo profissional que deu corticóide)

CFAS

Não prescreva gonadotrofinas em doses >450 unidades diárias para estimulação ovariana controlada em fertilização in vitro. Vários estudos demonstram que o uso de altas doses de gonadotrofinas (aproximadamente 450 unidades diárias ou mais) não resulta em aumento do número de folículos dominantes recrutados, oócitos maduros recuperados, nem produção de embriões de boa qualidade em comparação com regimes de dosagem mais baixos. Além disso, doses mais altas de gonadotrofinas foram associadas a um risco aumentado de síndrome de hiperestimulação ovariana. Uma vez que há maior custo para o paciente e potencial de dano, sem evidência de melhora do desfecho, recomenda-se evitar altas doses de gonadotrofinas.

Recomendado duas vezes: Prolactina com ciclos menstruais regulares (resultados normais / sim, o segundo quis uma "dosagem atualizada", que o convênio não cobriu)

ASRM

Não dose prolactina como parte da avaliação rotineira de infertilidade em mulheres com menstruação regular. Tornou-se prática comum obter os níveis de prolactina na avaliação de rotina da infertilidade. No entanto, não há razão para esperar que uma mulher apresente níveis elevados de prolactina clinicamente significativos na presença de ciclos menstruais normais e sem galactorreia (secreção de leite da mama). Portanto, o teste sérico dos níveis de prolactina em uma mulher com menstruação normal sem galactorreia não oferece nenhum benefício e não afetaria o manejo clínico.

Recomendado duas vezes: Anti-Mülleriano (contei um pouco aqui como, na prática, muitas vezes reconhecem as limitações e somente valorizam o resultado que desejam valorizar).

ASRM

Não use testes de reserva ovariana como o Anti-Mülleriano para avaliar o potencial reprodutivo de uma mulher (se é provável ou improvável que alguém engravide). Têm se mostrado pobres preditores independentes do potencial reprodutivo. Portanto, eles não devem ser usados ​​como um “teste de fertilidade”.

Recomendado três vezes: teste de fragmentação espermática (todos exigiriam do seu laboratório, custo aproximado de 500 reais por exame).

CFAS

ASRM

O que outros pacientes pensam quando médico individuais fazem diferente das recomendações das sociedades médicas? Que são ainda mais preocupados com o paciente e os resultados terapêuticos. Deveriam refletir mais...

"Criança Esperança"

"É por isso que fiquei chocada com a notícia de que as clínicas privadas de fertilização in vitro estão incentivando os casais a pagar por “complementos” caros em seus cronogramas de tratamento, sem sabermos de aumentam as taxas de sucesso. Aproveitar a vulnerabilidade de alguém tão desesperado por um filho, que muitas vezes já está se endividando e sendo levado à beira de problemas de saúde mental, certamente pode ser nada menos que criminoso. Eu, como muitos outros em sua jornada de fertilidade, fiquei tão envolvida no processo que teria tentado absolutamente qualquer coisa que os médicos sugerissem..."

IVF add-ons: how to make choices that are right for you

https://www.varta.org.au/events-support-groups/twilight-webinar-2021

Posicionamento dos britânicos sobre adjuvantes.

“Os pacientes merecem um tratamento consistente e baseado em evidências. Estamos preocupados com o fato de que muitos pacientes estão recebendo intervenções não comprovadas. Embora não queiramos colocar barreiras irracionais à inovação clínica, acreditamos que esses adjuvantes devem estar disponíveis apenas quando houver prova de que funcionam. É por isso que estamos trabalhando com grupos profissionais para chegar a um acordo sobre como os complementos devem ser oferecidos eticamente na prática clínica no Reino Unido. Esta declaração deve ser publicada em breve. A HFEA está orgulhosa do progresso feito e vê este trabalho como um passo importante para o benefício dos pacientes de fertilidade.”

 RESULTADO:

A maioria dos “complementos” de fertilização in vitro se baseia em ciência instável, para dizer o mínimo.

"Os pacientes desesperados por ajuda sentem que não estão em posição de questionar os complementos... Como os pacientes querem fazer tudo o que podem para ter sucesso, é difícil dizer não... Muitos pacientes acreditam que as clínicas oferecem procedimentos apenas se tiverem ciência validada por trás deles, mas esse não é o caso. Lembro-me de como é estar no lado receptor de tais discursos... As clínicas de fertilidade não afirmam que os complementos garantirão um nascimento vivo. Mas havia uma mensagem implícita de que isso melhoraria minhas chances, disse Chamberlin, referindo-se à terapia imunológica que ela recebeu. Realmente não caiu a ficha, quando o médico descreveu isso como de ponta, que isso significava experimental. Nos piores casos, os complementos podem fazer o oposto..."

Os tipos de médicos que atuam com Medicina Reprodutiva...

Quem já leu mais deste Blog sabe que já frequentamos e avaliamos muitos profissionais da Medicina Reprodutiva. Permite que os classifiquemos esquematicamente assim: 

 

 

Pseudocientíficos convictos	Oferecem todos os tratamentos quase ou mesmo experimentais juntos, como um pacote de primeira consulta. Há o subtipo orgulhoso e exibido: “você quer esse negócio de saúde baseada em evidências ou quer resultado? Simplesmente possuo os melhores resultados".
Pseudocientíficos por pressão	A cada "falha" não se aguentam e tiram algo da cartola. Um tratamento questionável por vez. Passam a impressão de que temem perder o cliente ao se comportar diferente. Há presunção de que o paciente quer sempre algo mais. De que não basta se manter firme e empático, ao lado do casal.
Pseudocientíficos      acadêmico-tecnicistas*	Criticam o não ortodoxo (apenas). E, então, a pseudociência desses outros. Alguns deles até chamam os acima de "picaretas".  Entretanto, as suas convicções questionáveis (aos olhos deles, inabaláveis, como qualquer crença), diferentemente de como acontece com os pseudocientíficos convictos e por pressão, têm ainda mais "verniz acadêmico-tecnicista". Pseudociência, no entanto, traz justamente isso na definição: parece ciência, mas não é. Traz "linguagem e estilo acadêmicos", mas só. É o subtipo dos convictos que talvez nem se enquadre bem no rótulo de pseudociência.

 

Encontramos ainda um exemplar típico da medicina norteada por ciência, que aceita serenamente áreas de incerteza. Não surpreendentemente, é o mesmo que disse que seus resultados eram como os de qualquer bom médico da área. Que, por estar em outra cidade, não fazia sentido irmos até ele sem esgotar possibilidades locais. 

* um profissional que chamou vários outros da área de picaretas, que disse que teoria antiinflamatória com antioxidantes e dieta low carb eram pirotecnias não comprovadas, travou nosso processo por um TSH normal, "não ideal". Sem critérios nem mesmo para hipotireoidismo subclínico ou anticorpos positivos, dois endocrinologistas de confiança nos sugeriram simplesmente ir adiante - corríamos contra o tempo! Resolvemos acatar recomendação para uso de Levotiroxina pelo pseudocientífico acadêmico-tecnicista como forma de avançar (trazia consigo uma intervenção "rastreável"). Compramos, iniciamos, mas pedimos que deflagrasse paralelamente o processo - por vezes demorávamos alguns meses até encontrar quantidade mínima de óvulos para puncionar e não "passávamos na prova da biópsia". Ele não aceitou e ainda sugeriu que estava querendo uma criança saudável mais do que nós.

Resolvemos baixar o TSH, ignorando a recomendação dos endocrinologistas. Como tentativa de ir em frente... Acabamos voltando para quem consideramos o melhor profissional entre as experiências prévias, inserido em uma clínica que indicava fantasias não rastreáveis. Sugerir que não estávamos querendo um filho não, né!?

Acréscimo de informação (11/01/2024): A ASRM (American Society for Reproductive Medicine) publicou em dezembro de 2023 suas novas diretrizes sobre o manejo do hipotireoidismo subclínico na população feminina infértil - LEIA AQUI

Medicina Reprodutiva, Estatística, Viés de Disponibilidade e Tomada de Decisão

Quem acompanha desde a primeira postagem já sabe que passei por vários profissionais. Já descrevi equívocos estatísticos e de comunicação da incerteza em primeira postagem. É impressionante como sucumbem ao: 

VIÉS DE DISPONIBILIDADE

Uma distorção que surge do uso de informação mais facilmente acessível, mas não necessariamente mais representativa da realidade.

Um mesmo profissional que pintou cenário catastrófico quando apresentei um hormônio anti-mülleriano baixo (realmente empático, só faltou se abraçar em mim e chorar primeiro), justificou, alguns meses depois, não proceder aspiração folicular, que visa extrair o óvulo do interior de folículo, pois não estavam ideais e em bom número: "Temos sempre visto um bom número de potenciais óvulos nas ecografias, não vamos nos contentar com poucos". 

Leitura complementar: Websites Selling Direct-to-Consumer Anti-Mullerian Hormone Tests