Minha até aqui não bem-sucedida experiência com a Medicina Reprodutiva – relatos de uma nutricionista que busca nortear-se por Ciência. Como paciente, de uma jornada que tem sido um tanto desafiadora, sentindo-me, muitas vezes, confusa e insegura.
Tenho hoje 39 anos. Tudo começou aos 32, quando congelei 15 óvulos. Na época, fui informada (ou assim entendi - o que não possui diferença prática para o paciente) de que seria apenas uma questão de decidir QUANDO engravidar no futuro.
Olhando para trás agora, após o esgotamento dos 15 óvulos, percebo que a realidade não é tão simples:
Se alguém parte daqueles 40% de probabilidade de sucesso da largada da linha vermelha acima, isso significa aceitar os outros 60% de possibilidade de não sucesso.
Razões para um excesso de otimismo na comunicação nesta etapa de largada são inúmeras. Uma delas é que, como modelo de negócio, o congelamento de óvulos é bastante interessante:
Nos EUA, ainda em 2017, clínicas de fertilidade obtiveram receita de aproximadamente US$ 2 bilhões. Dados mais atuais podem ser avaliados aqui.
Ao longo do tempo, adiante daquele congelamento inicial, muitas de nós engravidamos naturalmente. Ou decidimos não mais engravidar. Ou entramos nas estatísticas das fertilizações bem-sucedidas.
Provavelmente é o grupo que compõe as estatísticas de FIV’s bem-sucedidas o mais efetivo em termos da capacidade de influenciar o negócio e a sociedade a partir da visão do cliente. E o fará com abordagem positiva, por razões óbvias.
Já, do grupo não bem-sucedido, quantas de nós lembrarão das promessas exageradas iniciais para considerar reclamar depois, em cenário onde muitos anos podem transcorrer entre o congelamento e a não concretização do plano de gravidez? Se você observar que isto é um Blog anônimo, poderá imaginar ainda que existem outras barreiras para amplificação de experiências negativas neste cenário...
No entanto, minha decepções foram além dessas expectativas iniciais mal calibradas e de uma certa insatisfação com o modelo de negócio...
· Ainda na etapa anterior ao congelamento dos óvulos:
Fiz uma primeira busca por óvulos sem sucesso, onde optou-se por não aspirar nenhum pelo número bastante reduzido: profissional ficou, naquele momento, visivelmente bastante negativo (sim, aquele mesmo capaz de gerar as expectativas positivas exageradas, em ilustração clara de que o problema não é ser positivo ou negativo, mas fazê-lo sem consciência situacional, sem o todo em perspectiva).
Logo depois de não conseguir nenhum, congelei, em duas rodadas, 15 óvulos, e apaguei a informação de que talvez não tivesse mais ovários úteis após a primeira tentativa infrutífera. Assimilei, na prática, o "nem tanto à terra" da história.
Foi somente anos depois, entretanto, que compreendi mais amplamente o quanto o profissional havia ignorado a complexidade de nosso sistema biológico, as variações e as aleatoriedades naturalmente possíveis / esperadas. Tivéssemos empregado alguma intervenção controversa entre aquela primeira indução infrutífera e outras duas "bem-sucedidas", teríamos concluído por benefício de qualquer coisa. E alimentado o ciclo das crendices e fantasias na saúde. Não houve, por sorte, nada diferente entre as "safras".
Apenas tentei de novo, “fotografei” um novo momento... E já fotografei tantos outros desde então... Sigo, 7 anos depois, quantitativamente falando, com potencial de óvulos muito pouco diferente de quando viabilizei aqueles 15 lá atrás.
· Na busca por embriões
Partindo dos 15 óvulos, novamente o cenário era de otimismo apenas (ou era o que eu captava, o que, já conversamos, acaba exatamente no mesmo lugar. É dever dos profissionais, como nossos consultores técnicos, calibrar expectativas).
Na busca por embriões, há uma esquemática Fase 1, assim ilustrada do ponto de vista de comportamento médio:
* não importa se estes números estão atualizadíssimos, o que interessa é o raciocínio.
Se nossa contagem inicial era 15, seriam 12 ao final dela.
Vem então a Fase 2:
E seriam 10, no nosso caso!
Fase 3:
Pegássemos, para fins de mero exercício teórico, a taxa mais positiva de 50%, terminaríamos com 5 embriões potencialmente viáveis.
Se, destes 5 embriões, cerca de 35% são euplóides após biópsia (35.77% [1163/3251, 28.13% a 38.41%]) - uma outra complexa discussão -, estaríamos falando em menos do que 2 embriões para eventual transferência. Coloque agora os olhos novamente lá na primeira imagem trazida na postagem. Faça como exercício, não muito apegado aos números em si, mas à permanência sempre de duas grandes possibilidades (de sucesso e de insucesso), e busque compreender razões para seguir, mesmo chegando ao final do "funil" com um embrião supostamente top, reconhecendo a incerteza. Como forma de prosseguir com os pés no chão, na realidade. Veja lá: sempre há uma taxa de insucesso residual, mesmo nos melhores dos cenários!
Pois 5 foi exatamente o número com que terminei a Fase 3! Ocorre que eu não esperaria precisão alguma ao estimar 35% destes meus 5. Este referencial deriva de verdadeiras avaliações amostrais, com tamanho necessário para uma precisão razoável (ou assim se espera). Minha amostra pessoal de 5, em contrapartida, é naturalmente mais imprecisa, muito vulnerável ao acaso, simplesmente porque o resultado de amostras pequenas ou "não profissionais" sofre muito mais o efeito do aleatório. A correta interpretação disto faria entender que poderiam, naturalmente, ter restado 4 ou mesmo nenhum para tentar implantar, bem como que as probabilidades não modificam a partir daqui exatamente pelo insucesso na fase da biópsia - que no meu caso terminou com zero embriões -, mas pela exaustão total daquela reserva inicial de 15 e consequente necessidade de começar tudo de novo, com uma inexorável diminuição probabilística da taxa de sucesso secundária ao anos que se passaram (não tenho mais 32 anos, agora tenho 39).
Do ponto de vista clínico, a idade da mulher é sempre o maior limitante. De maneira que otimismo desproporcional inicial pode trazer como consequência negativa não intencional a ausência de discussão mais aprofundada com a mulher, já lá na largada, sobre até onde estaria disposta a ir na intenção de aumentar suas probabilidades* futuras. Acima dos 45 anos, a chance de uma mulher ter um filho por fertilização in vitro são inferiores a 5%. Repetir tentativas aumenta sempre qualquer tipo de chance – é um princípio estatístico. O momento de captação dos óvulos e a quantidade são outros fatores na complexa equação, muito importantes.
* Fiquei sabendo que uma amiga congelou, com menos de 30 anos, 5 óvulos na mesmo prestador de serviço que utilizei. Já se passaram alguns anos e a informação que ela tem fixada é que garantiu a possibilidade de ser mãe. Espero ter demonstrado que simplesmente não é verdade.
Mensagens a serem reforçadas e substratos para reflexões adicionais:
Calibrar melhor as expectativas na largada não ajudaria a:
- Minimizar frustrações no subgrupo de maior interesse médico?
- Permitir que o paciente insira no processo de decisão mais fácil e efetivamente seus valores e preferências? Exemplo: se a doação de óvulos não é bem aceita por uma mulher, faz sentido estatístico uma reserva maior na largada. Você poderia responder que não é bem aceita na largada por nenhuma mulher. Ainda assim, isto representa apenas mais um cenário de conversas difíceis na saúde, para as quais há técnicas descritas em livros de outras áreas e alguns já específicos da saúde também. Em média, antecipar conversar difíceis é melhor, embora não postergue zonas de atrito (do contrário de zonas de conforto). E é muitas vezes apenas por isto que não são antecipadas.
Aos profissionais da Reprodução Humana: evitem lógica dicotômica, evitem calibrar as expectativas baseando-se em informação seletiva, principalmente na informação mais recente ou disponível. Abracem a complexidade e as incertezas de todas as etapas e conduzam seus pacientes por esse complexo caminho sem garantias. Basta lembrar que as probabilidades de gravidez natural de uma casal perfeitamente saudável não ultrapassam, em média, 20% por mês. Sentenças absolutas têm muito pouco espaço, até que realmente têm. Não deve ser fácil lidar com este paradigma, mas há caminhos para o aprimoramento.
